работа 558
Отношение врача к смерти
(Размышления онколога)
Д-р Адриан Пабло Хуньис
Профессор внутренней медицины (UBA)
Директор врача-специалиста по онкологии Dregree (UBA)
Магистр онкологии (У. Маймонидес)
Директор и руководитель отделения онкологии онкологического центра Буэнос-Айреса (учреждение, входящее в медицинский факультет UBA)
Introduction
This work is guided by two premises: the first, that the contemporary western man, except in exceptional cases of personality or being affected by some psychopathology, is afraid of death. The second is that doctors, for the most part, want to cure the sick, they want to fight against their death and for that they resort to the tools provided by scientific knowledge.
The attitude of men towards death varies, according to conditions of time and space. In the same society we can find different attitudes towards death in different times and, at the same time, different attitudes are found in different societies. That happens nowadays in the world, where we can find radically different positions that coexist in the four cardinal points.
Принимая во внимание существование этого разнообразия, мы решили сократить круг размышлений до западного современного общества, в реальности которого мы живем и в котором мы ежедневно занимаемся своей профессией.
Таким образом, мы говорим о человеке, считающемся психически здоровым, который осознает, что представляет собой конец его жизни, оставляя в стороне случаи, в которых человек не видит разницы в том, что он не может полностью насладиться своими умственными способностями. Точно так же не рассматривается связь со смертью любого типа самоубийства.
Наши исследования не исключают того факта, что есть врачи, которые заинтересованы в получении максимальной экономической выгоды от взаимосвязи между здоровьем и болезнью, но для целей этих размышлений эта сфера деятельности будет опущена. Чтобы разобраться с этими проблемами, прежде всего необходимо обратиться к концепции культуры и остановиться на том, что смерть в настоящее время представляет для западного общества в целом и для медицинских работников в частности.
Что такое культура?
Во многих социальных кругах до сих пор можно встретить концепцию культуры, возникшую во Франции, Германии и Англии в восемнадцатом веке. Это было понятие, очень близкое к цивилизации и столь неоднозначное с ним. В этом контексте культура была утончением, прогрессом в знаниях, усвоением ценностей и поведения восходящей буржуазии. Получение образования означало овладение эстетическими вкусами и этическими ценностями классов, занимавших более высокие места на социальной шкале. Короче говоря, быть культурным означало быть цивилизованным, кульминация в эволюционном масштабе, начавшаяся с жестокости и варварства (1). В этих рамках возникает дихотомия между культурой эрудитов и популярной культурой, которая все еще преобладает в области искусства, особенно в музыке. . Для многих слово культура сразу же ассоциируется с театром, балетом и лекциями, а «образованные» люди - это те, кто посещает такие представления. Однако в конце XIX века возникло определение культуры, которое все еще ассоциируется с цивилизацией, но уже является предшественником концептуального расширения, объектом которого она будет. «Культура или цивилизация в широком этнографическом смысле - это то сложное целое, которое включает в себя знания, верования, искусство, мораль, закон, обычаи и любые другие привычки и способности, приобретенные человеком как членом общества» (Tylor, 1871). В начале 20 века антропологическая теория ввела в концепцию больше переменных, обогатив ее, с одной стороны, и дестабилизируя, с другой. Ответственными за это изменение были антропологи, исследовавшие маргинализованные культуры западного цивилизационного процесса, такие как жители Полинезии, Африки и различных островов. Этих антропологов часто спонсировали правительства, особенно британцы, которые понимали, что необходимо знать образ жизни, бытия и мышления своих колонизаторов, чтобы лучше выполнять свою колонизаторскую работу. Помимо этико-политических вопросов английской колонизации, которые ускользают от темы данной работы, важно отметить, что, приняв такую позицию, английские колонизаторы признали существование ДРУГОГО и что у другого был образ жизни, который , если ж он отличался от известного им, это надо было принять во внимание. Таким образом, они до некоторой степени признавали существование культурного плюрализма. С тех пор «культурой» считается совокупность материальных благ, производимых людьми (материальная культура), а также верований, норм и обычаев (духовная культура). И в последние десятилетия определение также включило в себя вселенную символического, которая сопровождает видение мира каждого народа и неотделимо от него. «Культуру лучше понимать не как совокупность конкретных моделей поведения - обычаев, обычаев, традиций, наборов привычек, - а как серию механизмов контроля - планов, рецептов, формул, правил, инструкций, - которые регулируют поведение» Культура не имеет отношения тогда только к произведенным объектам или обычаям народа, но к значению, которое эти обычаи имеют для этого народа, а также к набору норм и символических приемов, которые заставляют этот обычай увековечиваться. Культура приносит с собой существование культурных схем, которые представляют собой «системы значений, созданные исторически, с помощью которых мы формируем, упорядочиваем, поддерживаем и направляем нашу жизнь». Таким образом, культура - это все способы, которыми люди определенного общества относятся к друг друга. с другими и с их средой, включая в эти отношения способ, которым члены общества, производящие эту культуру, объясняют мир и все материальные объекты или символы другой природы, которые способствуют его непрерывности. Применяя это определение, можно утверждать, что каждое общество имеет свои особые символы, свои объяснительные мифы о происхождении и конце человека. Когда дело доходит до конца человека, каждая культура имеет свое представление не только о будущем этого человека вне этого мира, но и о значении покидания этого мира умирающими, акта, окруженного церемониалом, соответствующим этому. вера, имеющая свои определенные правила и символы, которые ее идентифицируют. Таким образом, в каждом обществе есть свои традиции вокруг смерти и механизмов контроля, которые необходимо выполнять. В рамках этих обычаев также существуют правила, по которым каждое общество понимает, что существует лучший или более адекватный способ умереть.
Смерть через историю
Не следует путать понятие культуры с другими концепциями, агглютинирующими человеческие группы, такими как национальность. В пределах одной страны могут существовать разные культуры в зависимости от коренного населения каждого региона или географических и климатических условий. С другой стороны, культура не уникальна или универсальна, а скорее ограничена по географическому охвату и подчинена особенностям исторического и экономического процесса. Отношения людей со своей смертью и со смертью в целом также варьируются в рамках одной культуры в разные периоды. Например, в классической греческой культуре, прямой предшественнице нашей нынешней западной культуры, верили в определенную жизнь после смерти, и по этой причине мертвые были объектом внимания в первые дни после смерти. «Призраки имели право на три дня пребывания в городе ... В те дни все чувствовали себя плохо. На третий день всем духам было предложено войти в дома, затем им подали специально приготовленную еду; затем, когда считалось, что они удовлетворили свои аппетиты, им твердо говорили: возлюбленные духи, вы уже ели и пили; теперь уходите! »В настоящее время в мире сосуществуют разные способы отношения к смерти. У эскимосов, например, смерть сразу после рождения - удел большинства первенцев, и старики выбирают момент смерти, отступая на лед, где умирают от холода и голода. Восстановление связи со своими предками также практикуется в некоторых африканских племенах. Некоторые коренные племена Амазонки не позволяют жить детям, рожденным с каким-либо видом инвалидности. А в восточных культурах, преимущественно в индуистской, китайской и значительной части японцев, смерть рассматривается не как конец жизни, а как вход в нее: смерть прославляется, но это не плач по мертвым. Люди, жившие в прошлые века, считали смерть чем-то естественным, частью жизненного цикла. Это можно увидеть как в классической Греции, так и в средние века, или в XIX веке, среди русских крестьян или среди пионеров, которые отправились заселять Соединенные Штаты. «От Гомера до Толстого мы находим постоянное выражение того же глобального отношения к смерти ... она одновременно близка, знакома, уменьшена, лишена чувствительности» И художественная литература, и рассказы о путешествиях показывают, что смерть была чем-то естественным, что она не скрывала , что у него не было большой драмы. Было даже нежелание называть детей при рождении, и на самом деле ожидалось разумное время, чтобы увидеть, выживут ли они. Такое отношение смирения перед лицом младенческой смерти можно также наблюдать в бедных сообществах (даже в богатых странах), в которых борьба за выживание велика, а смерть возможна ежедневно. Нередко можно естественным образом услышать, как отец или мать говорят, что у них было определенное количество детей, из которых выжили лишь немногие. Отношение к смерти также варьируется в зависимости от социального и экономического положения. Для могущественных классов Западной Европы между XII и XV веками отношение к смерти перестало быть смиренным и превратилось в отвращение, когда они, среди прочего, осознали, что покинули мир товаров. «Смерть была не только завершением бытия, но и разделением бытия: вы должны покинуть дома, сады и сады». Затем была стадия, на которой смерть приобрела романтический характер, а также агония, которую долго сопровождали друзья и родственники, которые не только почитали умирающего своим присутствием, но и имели возможность сопровождать его (умирающего) на его смертном одре. как различие. А ближе к XIX веку смерть будет сопровождаться погребальными общественными ритуалами: бодрствованием и погребением со всей помпой, которая до сих пор сохраняется во многих местах, ритуалами, которые в рамках культурной схемы имеют свои правила и символы для демонстрации на земле. с одной стороны, какое место занимал умерший на социальной шкале, а с другой - чтобы оставшиеся могли продемонстрировать, что для них значили мертвые.
“El grito” Edvard Munch, 1893
Death in the West: asepsis, mediatization, banalization
In the contemporary West a particular relationship is taking place: death was never so depersonalized, so insubstantial, so trivial or as banalized as in our culture today.
Aseptic’s death, institutionalized (in hospitals, sanatoriums or asylums) has been surrounded by a technological deployment that often prevents the dying from spending their last moments with their loved ones, which was recently considered a necessary condition of a " good death". But at the same time, aseptic death is the most accepted death, because it is clean, cared for, assisted.
On the other hand, due to the growing penetration of the media in daily life, death has become an object of consumption, as well as funerary rituals or death information in tragic circumstances (urban violence in its various forms). forms, political violence, etc.)
"Death participates in most forms of communication / spectacle: films, plays, television broadcasts, songs, novels, death enters the circuit of informational type: funeral notices, accounts of murders or fatal accidents ... Death information, such as death show, sell well"
.
It comes to consume the agony of people with their consent. At the same time, cinema and television have progressively led to a growing trivialization of death through scenes of violence that seek to have an impact on the viewer. It is the "spectacularization" of death, a phenomenon that is increasing in quantity with social effects not yet sufficiently studied.
Some journalistic studies have tried to establish a relationship between the size of the cities and the indifference of the inhabitants in front of the death of a passer-by, showing that in the large urban centers the indifference is almost total. At the same time, the concealment of death or silence about it are also part of the current urban culture, especially in regard to children, who often are not even taken to the funeral of their parents or family members.
While the "spectacularization" of death through the media or art can be considered an attempt to exorcise it or make it less feared, silence about it is a way of denying its indisputable existence.
"The negation, pathological mourning that refuses to believe in the death of the other ... simplification (escape from funerals and mourning ...) and silence (refusal to talk about death...) characterize the West from today".
The patient and death
So far, death has been talked about in the abstract. Now we analyze the attitude of a person facing his own death, as it may be the case of a patient who is under medical treatment.
In our time, death "causes so much fear that we no longer dare to say its name" fear that, in turn, is considered "normal and necessary".
When a person lives a situation in which he can no longer deny death or trivialize it, he becomes afraid. These have been described by Thomas, in our culture, as the following:
• Fear of dying
• a.1- for leaving unfinished tasks (such as raising children)
• a.2- for fear of physical pain
• a.3- for fear of psychic suffering
• a.4- for fear of corporal corruption
• Fear of after death
• b.1- uncertainty regarding the beyond
• b.2- uncertainty about the behavior of the survivors (oblivion, questions of inheritance)
• b.3- fear of nothing
In the West, one of the most common ways of dealing with these fears is to deny the existence of death, which can reach more or less pathological degrees, as well as the irony of it, that is, ridicule it.
Another way is not to see death as the end of everything, which leads to the laying down of offerings in the tombs and to talk about death in metaphorical terms such as "eternal sleep" or "to pass to a better life".
In the field of psychology, some studies have been conducted on the behavior of man in the face of his death, and in which discrepancies are observed with the historical approach of Aries, because for the psychoanalytic literature, the fear of death has been a constant in the man of all times.
In 1915 in Current Considerations on War and Death, Freud points out that self-death is unimaginable and our unconscious does not believe in death itself.
This vision is shared by anthropology, although it is admitted that fear has different degrees according to cultures. Except when it comes to suicides, whose exclusion from the present discussion has already been clarified.
Ph. ARIES does not explicitly say that in earlier times death was not feared but it is the impression left by his reading of the relationship with death in other times.
"The fear of death - universal fact par excellence - is, then, a normal phenomenon ... [however] the fear of death is more moderate in black Africa".
Врач и смерть
В современной западной культуре мало исследований, посвященных связи врача со смертью с антропологической точки зрения на городскую медицину. Медицинская антропология была больше посвящена изучению роли врачей, работающих в сельских общинах или вне цивилизационного процесса.
«Антропологи были вынуждены изучать медицинскую феноменологию за пределами города, не имея возможности, особенно в Европе, изучать условия, в которых практикуется практика в их собственной социальной системе».
В отличие от специалистов в области психического здоровья (психиатров, психоаналитиков или психотерапевтов), которым приходится обсуждать со своими пациентами мучения смерти, у врача «постоянный и всегда информированный контакт со смертью».
Существующий письменный материал позволяет увидеть, что врач и смерть сражаются на арене болезни, носителем которой является пациент. Иногда доктор побеждает в схватке и лечит болезнь; в других - смерть побеждает его, заставляя пациента уступить.
«В широком смысле каждая смерть обязательно побеждает, потому что в конечном итоге она дает отчет о нас».
Врач часто является посредником между смертью и пациентом, носителем плохих новостей, который говорит пациенту, что его борьба с болезнью преодолевается и что наступил конец.
Эта задача «вестника смерти» была возложена на врачей папами в исторический период, называемый современностью, в конце 18-го и начале 19-го веков. Практически до двадцатого века врачи не отвечали за лечение, а скорее помогали пациенту умереть «доброй смертью», являясь своего рода духовной опорой для пациента.
«В романах Бальзака врач играет значительную социальную и моральную роль ... Позаботьтесь о небольшом, но это не лечит, это помогает умереть. Или он предвидит естественный ход, который не соответствует ему, чтобы изменить».
Для нынешних врачей признание смерти пациента означает их неспособность к исцелению, признание того, что есть вещи, которые выходят за пределы их вселенной знаний, признание бессилия своих научных знаний против наступления агентов, вызывающих процессы, которые не могут остановить.
«Принятие смерти означает признание того, что что-то есть, даже если это выходит за рамки нашего понимания. Для этого необходимо отказаться от значительной части самого всемогущества».
Когда болезнь прогрессирует, самое большее, что может сделать врач, - это отсрочить время смерти или помочь пациенту, насколько это возможно, лучше умереть. Отсрочка смерти - причина и следствие госпитализации умирающего, что стало обычной практикой только после Второй мировой войны.
Эта недавняя возможность дает новую ведущую роль врачу, который имеет право принимать решения в отношении жизни человека. Оказавшись в больнице, пациент и его семья подчиняются решению медицинского органа, и во многих случаях правосудие вмешивается, чтобы предотвратить отключение машины и позволить пациенту умереть, как того пожелает его или ее семья, в то время как вы имеющий вегетативный образ жизни. Здесь возникает одна из дискуссий современной медицины: как долго и как долго врач должен поддерживать жизнь пациента?
Некоторые критические версии даже подтверждают, что институциональная медицина имеет тенденцию поддерживать баланс в ситуации с болезнью как способ оправдать само существование системы здравоохранения.
«Исцеление - это не инструмент для достижения утопической цели здоровья, а средство для продолжения исцеления и поддержания этого баланса в болезни, которая порождает воспроизведение схемы медицинских ритуалов»
Утверждение Дж. Прата отсылает нас к случаям, в которых жизнь пациента продлевается как способ поддержания функционирования системы вокруг него, в которых врач является тем, кто принимает решение о том, когда пациент должен умереть, что во многих случаях может быть подчинено экономическим интересам.
«Смерть перестала признаваться как необходимое естественное явление. Это неудача, потерянное дело ... Когда приходит смерть, ее считают несчастным случаем, признаком бессилия и неуклюжести, о которых нужно забыть».
Из этого утверждения можно вывести два вопроса. Во-первых, это не может быть обобщено вокруг этого, и, во-вторых, это не обязательно правильная поза.
Хотя существует антропологическое определение, которое связывает мораль с нормальным в обществе, разум должен преобладать в распознавании этического поведения на основе гуманистических ценностей врача. "Таким образом, мораль - это то, что является нормальным для определенного типа общества и на определенной стадии его эволюции. В таком случае разум должен моделировать поведение с помощью практического среза этики, выведенного из научного исследования социальной жизни. ".
Другими словами, человек должен решить в соответствии со своими ценностями, что ему следует делать, хотя нормальное явление в обществе не совсем так. В этих рамках существует еще одно возможное отношение врача к смерти, которое состоит в том, чтобы помочь пациенту спокойно умереть, как это было в предыдущие века, оживляя старую аксиому исцеления, облегчения, сопровождения. Когда врач не может вылечить, он должен найти паллиативы для страданий пациента, а когда это тоже невозможно, остается только сопровождать его, чтобы он умер как можно более достойно.
В этом смысле в последнее десятилетие «Hospicio» (в кавычках в оригинале) считался пионером в этом виде услуг. Святой Чистоф, расположенный в пригороде Лондона, считался не больницей для лечения, а местом, где неизлечимо больные могли умирать. Таким образом, это были «больницы, специализирующиеся на сладкой смерти и ее приготовлении», в которых неизлечимо больные пациенты имеют право принять решение о смерти, когда захотят.
Здесь возникают другие споры: как определить время доставки больного к смерти?
Выводы
Отношения врача со смертью сложны.Перед лицом смерти в целом и перед лицом смерти своих пациентов, в частности, врач должен выполнить двойной процесс разработки: подробно описать смерть другого, своего пациента, который мог стать или не стать любимым человеком; и в то же время подробно остановитесь на своем профессиональном поражении в этой битве.
С другой стороны, врач, как смертный человек, каждый раз, когда он сталкивается с потенциальной или окончательной смертью пациента, делает это с его потенциальной смертью и с вытекающими отсюда страхами, которые она вызывает. Отсюда может проистекать кажущаяся холодность, с которой врачи часто смотрят на смерть пациента, как во время появления новости, так и в момент ее наступления. Не исключено, что в этот момент на врача играют все механизмы защиты и отрицания собственной смерти как неизбежного явления.
Возможно, это компонент чрезмерных усилий, которые прилагаются для сохранения жизни человека, независимо от экономических последствий, которые могут иметь место в некоторых случаях.
С другой точки зрения, можно подумать, что борьба, которую доктор ведет со смертью и для которой он использует весь арсенал больничных технологий, - это борьба за поиск пути бессмертия, которая также кажется поиском человека через веками, от алхимиков до наших дней с опытом клонирования.
Тогда вопрос состоит в том, чтобы найти баланс между борьбой и благополучием пациента. Пациент имеет право знать о своем заболевании, а врач обязан проинформировать его обо всех его возможностях. Пациент вправе решать, в какой форме он хочет умереть.
Бесконечно продлевать жизнь человека не имеет смысла, когда нет ожиданий от качественной жизни. В то же время опыт снижает самооценку всемогущества с годами, и врач сталкивается с сюрпризами, например, с пациентами с небольшой продолжительностью жизни, которые по причинам, необъяснимым на первый взгляд, живут намного дольше запланированного. .
Величайшая задача врача перед смертью - управлять симптомами должным образом, чтобы обеспечить пациенту как можно дольше хорошее качество жизни, и знать, когда настало время, когда продолжать борьбу неоправданно. Это качество жизни подразумевает наименьшие страдания и максимально возможную ясность сознания для пациента.
Чтобы еще больше усложнить ситуацию, в дополнение к пациенту они играют интересы и пожелания своих ближайших родственников, которые обычно делегируют врачу ответственность за принятие решения о пациенте, но иногда требуют, чтобы врач принял меры для продления срока. или нет, жизнь покойного.
Роль врача в этих обстоятельствах становится еще более сложной, потому что, с одной стороны, на его оценку состояния симптомов может повлиять давление родственников, а с другой - необходимость уважать волю пациента. . Они и пациент могут вмешиваться в их решения о том, что лучше для пострадавшего.
Таким образом, врач должен найти баланс между уважением к пожеланиям пациента и его семьи и тем, что он понимает как ученый, что лучше всего для благополучия его пациента, что является непростой задачей.
Отношение врача к смерти должно быть таким же, как у матери, которая, когда Соломон предложил отрезать спорящую девочку от окружающей среды, предпочла отречься от своей дочери в пользу другого заявителя, отсюда и термин «соломоново», когда он относится к чему-то справедливому и равноправному. .
Когда врач видит, что его пациент будет расширен из-за страданий, вызванных болезнью, или что он перестанет быть человеком, чтобы перейти в «вегетативное состояние», самое человечное - дать ему «лучшую жизнь».
Задача состоит в том, чтобы узнать по симптомам, когда лучше всего это делать, и именно здесь самая большая трудность заключается в серьезном и гуманистическом упражнении в этой профессии.
НЕЙФЕЛЬД, М.Р. - Кризис и обоснованность концепции: культура с точки зрения антропологии, в LISCHETTI, M.- Antropología, Buenos Aires, Eudeba, 1995.
ГЕРЦ, Клиффорд. - Интерпретация культур, Барселона, Гедиса, 1990.
ТОМАС, Луи-Войсент. - Антропология смерти, Мексика, FCE, 1983.
РУЕС, Ганс. - Страна длинных теней, Буэнос-Айрес, Эмесе, 1962 г.
АРИЕС, Филипп. - Человек перед смертью, Мадрид, Taurus Humanidades, 1987.
ДЕЛЛАРОСА, GS de.- Концепция смерти и структурирование личности, Separata de la Revista de Psicoanálisis del Tomo XXII, № 1-2, En / Jun. , 1965 г.
PRAT, Джоан; PUJADAS, Joan and COMELLES, Joseph.- О социальном контексте болезни, в KENNY, M, MIGUEL, JM- Медицинская антропология в Испании. Барселона. Анаграмма, 1980
ЭВАНС-ПРИТЧАРД, Э.- Социальная антропология, Буэнос-Айрес, Nueva Vision, Col. Fichas, No. 9, 1982.